Enfermedades infecciosas
Cryptosporidium spp.
Es un parásito protozoo epicelular, monoxeno, con varias especies, siendo las mas frecuentes en el humano C. hominis y C. parvum(C. pestis).
La forma diagnostica en materia fecal (transmisión fecal oral) de Cryptosporidium corresponde a la forma ooquistes, los cuales son esféricos o elípticos y miden entre 4 - 6 µm. Cuando se observa con microscopia de contraste de fases se percibe que posee una doble pared y una estructura interna formada por 4 esporozoitos vermiformes y cuerpos residuales que no son fácilmente visibles. Pueden observarse varios tipos de ooquistes: ooquistes no esporulados y ooquistes esporulados, en los cuales en muchos casos es posible observar los esporozoitos como lineas transversales claras y el cuerpo residual como una mancha oscura excéntrica cuando están tenidos con ziehl-Neelsen modificado.
La forma infectante es el ooquiste de pared gruesa doble, muy resistente a la mayor parte de los desinfectantes y que sobrevive bien en el medio externo por largos periodos de tiempo (entre 20 - 30 °C, durante semanas/meses). Una vez en tracto digestivo, principalmente a nivel de intestino delgado, los esporozoítos (forma invasiva) son liberados a través de una ranura en los ooquistes en disolución. Los esporozoítos poseen un complejo apical, auxiliar en la adhesión a la membrana celular del hospedero, que envuelve las formas invasivas del parásito y da lugar a una vacuola parasitófora. Esta vacuola, que engloba al esporozoíto en un nicho protector especial extracitoplásmico (epicelular), presenta una región electrodensa en la base, denominada organelo de alimentación o epimerita.
Características microbiológicas
Por otro lado, el desarrollo ulterior comprende la transformación del esporozoíto en trofozoíto y la reproducción de manera asexual, por merogonia (la división celular es por endopoligenia: formación de células hijas por gemación), que da lugar a merontes de dos tipos: merontes I con 8 merozoítos, que invaden otras células, con repetición del ciclo y formación de otros merontes I, o merontes II, con 4 merozoítos; estos últimos dan origen a estadios sexuales y la reproducción sexual ocurre por gametogonia, con micro y macrogametos. Los cigotos resultantes pasan por una última fase de desarrollo ( esporogonia), que culmina con la producción de ooquistes; Cryptosporidium presenta dos tipos funcionales de ooquistes: a) infectantes, de pared gruesa, con 4 esporozoítos desnudos (sin esporoquiste) - eliminados con las heces fecales; b) ooquistes de pared delgada, involucrados en la auto-infección intestinal
Las 3 fases de reproducción abarcan unas 12 - 24 h, con una nueva generación de parásitos y formas autoinfectantes en cada ocasión. Ante tal número de organismos no es de extrañar que en sujetos inmunocomprometidos las formas parasitarias puedan extenderse hasta conductos biliares y pancreáticos, estómago y tracto respiratorio.
Enfermedades que ocasiona
Grupos específicos con mayor riesgo de adquirir la parasitosis:
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Niños
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Individuos desnutridos
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Pacientes con algún tipo de inmunocompromiso, humoral o celular (SIDA, entre otros)
ENFERMEDAD EN INDIVIDUOS SANOS
La criptosporidiasis suele manifestarse por enterocolitis leve y auto-limitada, que se caracteriza por heces acuosas sin sangre. Se caracteriza por remisión espontanea tras una media de 10 días.
-SIGNOS Y SÍNTOMAS: Los pacientes pueden ser portadores asintomáticos. En caso de presentar síntomas, suelen ser: diarrea acuosa con presencia de moco que puede ser aguda o persistente (por aproximadamente 2 semanas), fiebre, náuseas, vómito, dolor abdominal (calambre) y pérdida de peso.
ENFERMEDAD DE PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS
Cursa con 50 o mas deposiciones al día, produce una enorme perdida de líquidos, tiene carácter grave y puede durar meses o años.
-SIGNOS Y SÍNTOMAS: Generalmente presentan fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, vómito, pérdida de hasta el 10% del peso corporal, ictericia y malabsorción severa.
Por otro lado, la Criptosporidiosis extraintestinal se ha reportado en pacientes inmunosuprimidos, se ha encontrado en faringe, esófago, estómago, duodeno, yeyuno, ileón, apéndice, colon y recto, siendo la zona del yeyuno la más afectada Recientemente el espectro de la criptosporidiosis ha sido agrandado al incluir algunas formas diseminadas. Los organismos típicos ya han sido encontrados en la mucosa traqueal en un niño de 12 años con hipogammaglobulinemia. Histológicamente las lesiones intestinales por Cryptosporidium son inespecificas y se caracterizan por atrofia de leve a moderada de las vellosidades intestinales, aumento en el diámetro de las criptas, así como infiltrado de células mononucleares de leve a moderado de la lámina propia, también fueron identificados abscesos en las criptas en forma ocasional.
Exámenes de laboratorio que sustentan el diagnóstico
Los ooquistes se recobran en materia fecal. Cuando se sospecha compromiso extraintestinal, es prudente buscarlos en bilis o esputo. La recuperación rutinaria se realiza por técnicas de concentración/flotación, entre ellas la técnica de Sheather (con sacarosa a una densidad de 1.27 o flotación centrifuga en sulfato de cinc modificado), el posterior extendido y tinción ácida mediante los métodos de Kinyoun en frío o caliente o Ziehl-Neelsen modificado (con ambos se obtienen ooquistes teñidos de color rojo). La muestras se pueen teñir con el colorante acidorresistente modificado o un método de inmunofluorescencia indirecta.
Otra tinción de utilidad en los sitios donde se encuentra disponible es Acrifluor, que tiñe bien coccidios intestinales y micobacterias. Únicamente los ooquistes de C. andersoni y C. muris pueden identificarse en microscopio debido a su tamaño.
La observación de la muestra con microscopía de contraste de fase permite observar los ooquistes como cuerpos birrefringentes con uno o varios gránulos oscuros.
El material histológico obtenido por biopsia de tubo digestivo o durante necropsias, previa fijación, se tiñe con hematoxilina-eosina o Giemsa, dadas las características basófilas de los estadios de desarrollo de Cryptosporidium. Esta técnica se utiliza principalmente en estudios patológicos, realizando la identificación del microorganismo por medio de microscopia de luz o electrónica.
También se utilizan kits (ELISA) para la identificación de coproantígenos e inmunofluorescencia (IFA).
Se han desarrollado diferentes técnicas de PCR para la detección y diferenciación de Cryptosporidium spp. a nivel de especie/genotipo y subtipos.
Actualmente, el gen utilizado con más frecuencia en la caracterización es SSU-rDNA. Gracias a investigaciones epidemiológicas moleculares, se han identificado genes adicionales que son herramientas de valor en la genotipificación de Cryptosporidium, entre ellos la proteína de choque térmico 70 kDA (HSP70) y la proteína de pared del ooquiste de Cryptosporidium
Diagnóstico diferencial
Es importante el diagnóstico diferencial con patologías causadas por:
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Cyclospora
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Cystoisospora
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Patógenos intestinales que producen cuadros clínicos similares.
ABORDAJE TERAPéUTICO
Es necesario mantener el equilibrio hidroelectrolítico tanto en sujetos inmunocompetentes como inmunodeprimidos. La espiramicina puede ayudar a controlar la diarrea en algunos pacientes con criptosporidiosis durante los primeros estadios del SIDA, pero es ineficaz para los sujetos que han llegado a estapas mas avanzadas del síndrome.
En pacientes con SIDA se usa la terapia antirretroviral de alta actividad, y si con lo anterior los síntomas no mejoran, el tratamiento estándar sería una combinación de dicha terapia con la administración conjunta de un antidiarreo y un antimicrobiano. La paromomicina y la azitromicina y la nitazoxanida son comúnmente usados, aunque dichos medicamentos son moderadamente efectivos. En pacientes con inmunodeficiencias debe descartarse la presencia de otros agentes patógenos. El mejor tratamiento para la Criptosporidiosis biliar en pacientes con SIDA es la terapia antirretroviral de alta actividad. En caso de no resolver la infección, se usan vías endoscópicas (como la esfinterectomía endoscópica) que aunque no se prolonga la supervivencia, otorga una mejor calidad de vida en pacientes con estenosis papilar y colangitis esclerosante o simplemente estenosis papilar
