Enfermedades infecciosas
Isospora spp.
Características microbiológicas
Existen varias especies de Isospora como I. hominis, I. natalensis, I. canis, I. felis, pero I. belli es la única que desarrolla patología y que afecta células epiteliales del intestino delgado humano. Isospora belli es un protozoo coccidio taxonómicamente relacionado con los géneros Cryptosporidium, Cyclospora y Toxoplasma pertenecientes al phylum Apicomplexa.
Clasificaciónn microbiológicas:
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Phyllum: Apicomplexa.
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Clase: Sporozoasida.
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Subclase: Coccidiasina.
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Orden: Eucoccidiorida.
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Suborden: Eimeriorina.
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Familia: Eimeriidae.
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Género: Isospora.
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Especie: belli.
Características de Isospora belli:
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Es un protozoo que tiene como único huésped definitivo al hombre.
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Tiene su hábitat en células epiteliales intestino delgado y su desarrollo es intracelular.
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Se considera una infección oportunista.
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Sin flagelos ni cilios( excepto gametos )
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Ciclos evolutivos (trofozoitos, merogonia, gametogonia, esporogonia)
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Formas: infectante:
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Ooquiste (muy resistentes por su membrana protectora): Posee una pared de doble capa y en su interior se observa una masa esférica, granular, con un núcleo redondo y claro, es transparente, y tiene membrana delgada y ovalada.
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Factores de virulencia: Destruyen enterocitos y permiten el ingreso.
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Roptries
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Micronemas
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Ciclo de vida
El mecanismo de infección es la ingesta de agua y alimentos contaminados con ooquistes esporulados (maduros), la forma infectiva. La esporulación requiere de condiciones de humedad, temperatura y oxígeno adecuados y se lleva a cabo en unas 24 horas. Los sujetos infectados pueden elminar ooquistes durante meses.
La transmisión se hace por vía oral al ingerir ooquistes maduros, cada ooquiste contiene 2 esporoquistes con 4 esporozoítos cada uno. En la región duodeno-yeyunal se produce desenquistación y se liberan los esporozoítos que invaden las células epiteliales (enterocitos), donde se reproducen asexualmente para formar merozoítos, que infectan nuevas células. Algunos merozoítos están determinados para iniciar la reproducción sexual, para lo cual se convierten en gametocito macho y hembra, que a su vez pasan a micro y macrogametos, con capacidad de fertilización. La unión de estas células origina un zigoto, que se trasforma en ooquiste, y constituye la forma que se observa al examen coprológico. Este ooquiste madura en el medio ambiente para formar en su interior dos esporoquistes. Este estado es la forma infectante.
Patología y patogenia
Los parásitos (merozoítos, gametocitos y ooquistes en desarrollo) se localizan dentro de las células epiteliales del intestino delgado, las cuales destruyen, con producción de reacción inflamatoria y abundantes eosinófilos. La mucosa intestinal puede aplanarse y sufrir algún grado de necrosis. La invasión puede llegar a la lámina propia y al intestino grueso.
Asimismo, se han descrito casos de:
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Invasión a ganglios linfáticos mesentéricos y traqueobronquiales en un paciente con sida.
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Linfoma no Hodgkin con presencia de Isospora en los tejidos.
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Colecistitis calculosa con presencia de Isospora en un paciente con sida.
Enfermedades que ocasiona
Debe diferenciarse bien el cuadro clínico en personas con estado inmunitario normal y en aquellas con inmunodeficiencias. En los primeros la isosporiasis es generalmente autolimitada y puede ser asintomática. Cuando se presenta sintomatología consiste en dolor abdominal, náuseas, vómito y meteorismo, diarrea, anorexia y pérdida de peso; en algunos casos hay fiebre leve durante los primeros días. La presencia de hipereosinofllia circulante, generalmente de más de 15%, se presenta en un poco más de la mitad de los pacientes con esta parasitosis. Es la única protozoosis intestinal con esta característica. En pacientes inmunocompetentes que viajan a países endémicos, esta parasitosis puede ser causa de diarrea de los viajeros.
La cistoisosporiasis en los pacientes infectados por el VIH se produce con recuentos de linfocitos T CD4 menores de 200 células/mm 3. En el marco de la infección por el VIH se ha descrito una colitis hemorrágica, y en el SIDA aparece una enfermedad extra intestinal diseminada. Otras presentaciones atípicas menos frecuentes descritas en sujetos infectados por el VIH son la enfermedad de las vías biliares y la artritis reactiva.
En pacientes inmunocomprometidos la sintomatología es más intensa y duradera. La diarrea es acuosa y muchas veces intensa, de duración prolongada o con recurrencias frecuentes. Hay dolor abdominal severo, vómito en algunas ocasiones y los síntomas generales como debilidad, anorexia y enflaquecimiento son acentuados.
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Los pacientes con antecedente de infección por Pneumocystis jirovecii y sujetos a tratamiento preventivo con trimetoprim-sulfametoxazol estarán recibiendo a un tiempo tratamiento contra la cystoisosporosis y las recaídas.
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Existen reportes de la enfermedad extra intestinal en pacientes con SIDA, involucrando pulmones, hígado, bazo, ganglios linfáticos, colon. También se ha informado sobre colangitis esclerosante y colecistitis alitiásica
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Histopatológicamente se observan atrofia de microvellosidades, infiltrados de eosinófilos y desorganización del epitelio en las criptas y en la superficie.
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La eliminación de ooquistes inicia a los 5 días en forma escasa y aumenta progresivamente.
Exámenes de laboratorio que sustentan el diagnóstico
La parasitosis se comprueba por el hallazgo de ooquistes en examen en fresco o con coloraciones en las materias fecales o en el contenido duodenal. Se pueden ver las formas inmaduras o maduras. Por ser trasparentes se requiere experiencia en la identificación. Al comienzo de la enfermedad puede no encontrarse los ooquistes, los cuales aparecen generalmente a partir del quinto día. Frecuentemente se observan cristales de Charcot Leyden, que se originan en la destrucción de los eosinófilos. Los ooquistes son ácido-alcohol resistente y se tiñen de rojo por la coloración de Ziehl-Neelsen, lo cual facilita la observación microscópica. Asimismo se emplean técnicas como las tinciones ácidas de Kinyoun modificado; otras tinciones de utilidad son safranina-azul de metileno, auramina-rodamina y acrifluor. Los métodos de concentración son útiles, especialmente la flotación con sulfato de zinc (método de Faust), o con azúcar (método de Sheather). La maduración de los ooquistes se obtiene in vitro entre lámina y laminilla, con dicromato de potasio al 2.5%.
En materias fecales se pueden ver los ooquistes de Isospora por su auto fluorescencia, igual que para cyclospora. La biopsia duodenal permite el diagnóstico y se utiliza principalmente en casos de sida. En la biometría hemática se puede apreciar eosinofilia, relativa o absoluta .No son útiles los estudios serológicos.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la isosporiasis debe hacerse con otras enfermedades infecciosas que evolucionan con diarreas acuosas. Entre estas, las hay producidas por virus (por ejemplo, rotavirus), por bacterias (por ejemplo, Escherichia coli enterotoxigénica) y por parásitos (por ejemplo, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum y Mycrosporidium). Dado que las características clínicas de la enfermedad diarreica producida por C. parvum no permiten diferenciarla de las producidas por otros enteropatógenos, se hace necesario el empleo de los correspondientes exámenes complementarios en estos casos.
ABORDAJE TERAPéUTICO
La combinación trirnetoprim-sulfameroxazol es el tratamiento de preferencia, la dosis para adultos es de 160 mg de trimetoprim y 800 mg sulfametoxazol, cuatro veces al día por 10 a 14 días. En niños la dosis es 8 mg/kg de trimetoprim y 40 mg de sulfametoxazol, dos a cuatro veces al día por el mismo tiempo. Este medicamento se presenta en comprimidos con 80 mg y 400 mg, también con 160 mg y 800 mg; en suspensión con 40 mg y 200 mg, también con 80 mg y 400 mg por cada 5 ml.
Como profiláctico en casos de sida, son frecuentes las recaídas y a menudo necesitan tratamiento con dosis más altas de trimetoprim- sulfametoxazol y/o una terapia de mantenimiento. El tratamiento antirretroviral combinado asociado a la recuperación inmune puede también mejorar los síntomas. El ciprofloxacino, la nitazoxanida o un régimen de pirimetamina sola o con ácido folínico son eficaces en enfermos que no toleran las sulfamidas.
Este esquema sirve también como profiláctico para Pneumocystis jirovecii .Cuando hay inmunosupresión iatrogénica asociada a esta parasitosis, la suspensión de los medicamentos inmunosupresores por lo regular hace desaparecer la infección.
